校园中心：

（学院班级/社团名称等申请单位）因 活动需要，于 月 日（第 教学周，星期 ）第 至 节课，借用 间可容纳 人的教室，（需要/不需要）多媒体。

借用教室保证无商业、宣传性质的补习班、辅导班及讲座等。在教室内保证不举办文体活动、联欢会、联谊会或茶话会，不准聚餐、吃零食等。在活动期间保证不影响周边正常教学和学生自习环境，保持教室整洁卫生，维护公物。  

特此申请，望予批准！

学生负责人：          

         联系电话：          

主管教师签字：          

主管单位盖章：          

20 年 月 日